云南大理公布一污水厂污泥料仓罐改造燃爆事故调查报告
近日，云南大理剑川县人民政府公布《剑川县县城污水处理厂扩建及配套管网改造工程“5·27”一般气体燃爆事故调查报告》，事故造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失482万元。
2023年5月27日14时12分许，位于云南大理剑川县甸南镇朱柳村，由江苏伊恩赛浦环保科技有限公司承建的剑川县县城污水处理厂扩建及配套管网改造工程除臭收集及输送系统项目在实施污泥料仓除臭风管安装时发生一起气体燃爆事故，事故造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失482万元。
一、基本情况
（一）建设项目基本情况
剑川县县城污水处理厂扩建及配套管网改造工程除臭收集及输送系统项目属于剑川县县城污水处理厂扩建及配套管网改造工程二期工程建设项目之一，该项目由江苏伊恩赛浦环保科技有限公司负责，项目总投资113.258万元，建设内容包括除臭收集及输送系统货物、其他设备、运输及保险、技术服务、安装调试等。开工前，江苏伊恩赛浦环保科技有限公司向建设单位及监理公司报备了现场管理人员陈×兰（持安全员B证），因不符要求，后又重新报现场管理人员邵×荣安全员（持安全员C证），特种作业人员（焊接及热切割作业）2名。
江苏伊恩赛浦环保科技有限公司于2023年5月8日组织了材料和人员进厂施工，并委派殷×为该项目的现场施工管理员。截至事故当日（5月27日），该公司先后派出8个人在现场施工作业，其中，现场管理和负责1人，5人在县城污水处理厂施工，2人在甸南污水处理厂施工。而县城污水处理厂施工人员分为了2个班组，第一班组由王×、王×雨、王×津3人组成，主要负责连接主管道到生化池的管道（包含连接污泥料仓的管道），第二班组由王×杰、李×博2人组成，主要负责从生化池到污泥池的管道安装工作。
（二）污泥料仓情况
剑川县县城污水处理厂厂区污泥料仓是县城污水处理厂二期扩建工程内容之一，于2022年10月建成运营，为圆形桶状，直径4.3米，高14.45米（其中罐体高度9.42米），料仓底部建有方形水泥平台（底座），长9.83米（东西向），宽6.4米（南北向），距离地面高度5米，每个支撑下方都有一个水泥墩，水泥墩之间的距离均为4.16米。其顶盖直径4.3米，厚度0.8厘米，顶盖上部设计有3个孔，分别为料位计安装支架、进料口（原臭气收集法兰）、观察盖。在污泥料仓西北侧设有从地面到平台爬梯，在罐体北侧设有从平台到罐顶的筒体爬梯，罐顶设有一圈环形的顶部护栏。事发时，污泥料仓罐体内污泥堆积至距离顶部约2米。
（三）事故相关单位基本情况
⒈施工单位：江苏伊恩赛浦环保科技有限公司。经营范围包括环境保护专用设备制造；污泥处理装备制造；普通机械设备安装服务等。资质有效。负责污水处理厂除臭收集及输送系统设备供应、运输及设备安装调试。
⒉建设单位：大理剑川水环境科技有限公司。该公司于2019年4月成立，负责剑川县剑湖流域水环境综合治理工程的实施和运营管理。其中，县城污水处理厂新建部分工程为县城污水处理厂扩建及配套管网改造工程的部分工程，县城污水处理厂新建部分于2020年8月1日开始，至2022年8月20日结束。并于2022年12月2日完工初验后，2023年4月1日由大理剑川水环境科技有限公司委托剑川县城市污水处理有限责任公司开始试运营。
⒊监理单位：大理禹光工程监理咨询有限公司。公司具备资质等级：水利水电工程专业资质丙级、市政公用工程专业资质丙级（证书编号：E253101813，有效期至2025年11月19日）。资质有效。2019年5月29日与建设单位签订监理合同，负责对整个项目建设过程实施监理。
⒋运营单位：剑川县城市污水处理有限责任公司。根据2020年1月9日剑川县十七届人民政府第44次常务会议纪要，剑川县城污水处理厂由县住房和城乡建设局移交大理剑川剑湖湿地省级自然保护区管护局管理运行。2023年4月1日县城污水处理厂新建部分工程完工初验后，由大理剑川水环境科技有限公司委托剑川县城市污水处理有限责任公司开始试运营。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故经过
2023年5月27日，当天天气晴朗，无雷暴天气。下午，江苏伊恩赛浦环保科技有限公司在对剑川县县城污水处理厂扩建及配套管网改造工程除臭收集及输送系统项目进行施工，由现场负责人殷×带领王×、王×雨、王×津三人负责污泥料仓臭气收集分管连接至总管工作。
由于污泥料仓顶盖无现成的臭气出口，需现场在污泥料仓顶盖开口，殷×离开作业面去取材料，安排3人做施工准备工作，待其返还后再开展作业。14时12分许，王×、王×雨、王×津擅自在污泥料仓顶盖上用电焊机对污泥料仓顶盖进行开口切割时，料仓内突然发生燃爆，瞬间将料仓顶盖（总重约911KG）掀起并掉落，导致污泥料仓顶盖上方的王×、王×雨2人随同顶盖及电焊工具一并倾翻坠落到地面，王×津被掀起后掉入料仓污泥内。
（二）事故救援情况
事故发生后，该项目其他施工人员及县城污水处理厂等现场人员立即开展救援，及时将事发时燃爆后坠入料仓污泥内的王×津救出。同时，该项目部向相关部门报告事故并安排人员拨打了119、120电话请求救援，一并还拨打110进行报警。接报后，县委、县人民政府高度重视，迅速启动应急救援预案，组织县政府办、公安、消防、卫健、应急、住建、湿地管护等有关部门负责人和救援人员迅速赶到事发现场，指挥救援工作。14时21分“120”急救人员到达现场，医护人员迅速开展受伤人员施救工作，并送医院救治。14时23分，“119”消防队员到达现场，立即开展组织施救。
公安部门迅速组织警力对事故现场进行控制，拉出警戒线。经全力救援，5月27日14时21分许，伤员王×津被救出后送剑川县人民医院就诊，后转送大理州人民医院治疗，王×、王×雨2人经现场医务人员确认已死亡。
（三）事故善后工作
事故发生后，县委、县人民政府高度重视，县长、常务副县长在现场指挥安排部署事故处置相关工作，成立了剑川县5·27县城污水处理厂扩建及配套管网改造工程事故处置领导小组，下设死亡原因调查组、事故善后组、医疗救治组、舆情应对组、事故调查组等5个工作小组分头开展工作。
常务副县长带领剑湖湿地管护局、县公安局、县住房和城乡建设局、县应急局、甸南镇人民政府和各参建单位第一时间抵达现场并按各自职能开展事故善后工作，由大理剑川水环境科技有限公司、江苏伊恩赛浦环保科技有限公司主要负责人全程参与事故善后工作，迅速与家属取得联系，5月28日2名死者家属（12人）来到剑川，协商处理死者善后工作，经过5月28日和29日上午多次协商，江苏伊恩赛浦环保科技有限公司与2名死者家属签订了善后补偿协议、达成谅解，完成支付善后补偿金380万元，于5月29日晚完成尸体火化，死者家属于5月30日全部返回河北省。7月1日，江苏伊恩赛浦环保科技有限公司与伤者及其家属签订了一次性赔偿协议，并完成支付赔偿款39.8万元，伤者及家属已于7月2日返回河北省。至此，善后工作全面结束。
三、事故伤亡情况和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
本次事故造成2人死亡、1人受伤。具体情况如下：
⒈王×（死者1），男，33岁，为江苏伊恩赛浦环保科技有限公司劳务安装人员，班组长。
⒉王×雨（死者2），男，30岁，为江苏伊恩赛浦环保科技有限公司劳务安装人员。
⒊王×津（伤员），男，30岁，为江苏伊恩赛浦环保科技有限公司劳务安装人员。
（二）直接经济损失
事故造成的直接经济损失约为482万元，主要为2名死者善后补偿金380万元、伤员一次性赔偿金39.8万元以及伤员救治、现场损失等费用。
四、事故原因及性质认定
（一）直接原因
根据事故现场勘察取证、专家技术分析和相关调查证实：污泥料仓罐属于密封的运行设备，罐内存有大量污泥（约为85立方），料仓内污水中的有机物分解产生有毒、有害及可燃气体（如甲烷、氨气、硫化氢等），污泥料仓内存在甲烷等易燃易爆气体且达到燃爆浓度范围。在询问过程中，作业人员均没有吸烟，而在事故现场污泥料仓顶盖上有2个明显的电焊作业痕迹。
经调查认定事故的直接原因是：当王×、王×雨、王×津在罐体顶盖进行开口电焊作业前，未对污泥料仓罐内气体进行置换、检测，在作业过程中，已经将顶盖割透1个洞，导致罐内气体外泄，此时，作业人员王×、王×雨正在进行另外1个电焊点的作业，罐内甲烷等易燃易爆气体瞬间被点燃并发生燃爆，罐体顶盖被炸飞，致使现场作业人员高处坠落。其中王×、王×雨2人坠落到地面，王×津坠入罐体内。
（二）间接原因
一是江苏伊恩赛浦环保科技有限公司未落实安全生产责任制、现场安全管理不到位。该公司未按规定派驻报备的现场安全员，在组织作业时，未按安全操作规程，未对料仓罐内气体进行置换、检测，并在现场作业人员未持有焊工作业证的情况下擅自进行电焊作业，现场管理负责人员未对现场作业安全进行有效监管。
二是江苏伊恩赛浦环保科技有限公司培训教育不到位。该公司对作业人员的岗位安全操作规程和安全操作技能教育培训不到位。未按规定派驻安全管理员，造成对现场作业人员的安全教育内容仅为“作业时要注意安全”，未专门就有限空间作业危险有害因素对作业人员进行培训，导致作业人员对污泥料仓顶盖安装管网作业的安全防护知识仅限于“作业现场不能吸烟”，对电焊作业、高处作业危险有害因素认识不足，安全防范意识不强。
三是大理禹光工程监理咨询有限公司开展了技术交底，但安全交底时对现场设备、工艺风险及有害因素辨识和交底不够充分，对现场作业监督不到位；剑川县城市污水处理有限责任公司未在污泥料仓等危险区域设置明显的安全风险提示标识。
（三）事故性质
经现场勘查，对痕迹物证进行技术分析、调查取证及对事故原因进行综合分析，认定该起事故是一起因企业安全生产主体责任未落实到位，安全隐患辨识不足，未采取有效的安全防范措施，工人违规作业造成的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
为了汲取事故教训，教育和惩戒事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：
（一）事故当事人
⒈王×，江苏伊恩赛浦环保科技有限公司派驻事故项目施工组班组长、施工点负责人员。在污泥料仓臭气收集分管连接至总管工作中，施工作业开始后，未严格执行动火作业审批制度，未对料仓罐内气体进行置换、检测，致使产生重大安全隐患，是本次事故发生的直接原因。王×应该对本次事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。
⒉王×雨，江苏伊恩赛浦环保科技有限公司派驻事故项目施工组成员。在污泥料仓臭气收集分管连接至总管工作中，配合王×开展管道连接工作，在施工作业开始后，未严格执行动火作业审批制度，未对料仓罐内气体进行置换、检测，致使产生重大安全隐患，是本次事故发生的直接原因。鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。
⒊王×津，江苏伊恩赛浦环保科技有限公司派驻事故项目施工组成员。在污泥料仓臭气收集分管连接至总管工作中，配合王×、王×雨2人完成管道连接材料准备和工具及配件搬运工作，在本次事故中无安全生产管理职责，且本人受伤，属受害方，建议不再处罚。
（二）有关责任人员处理建议
⒈於×林，男，江苏伊恩赛浦环保科技有限公司法定代表人，安全生产单位主要负责人。未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,并督促本单位相关人员及时消除生产安全隐患,只完成办理了公司安全管理人员报备手续，未安排公司安全管理人员到现场开展安全相关工作，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，建议剑川县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
⒉邵×荣，江苏伊恩赛浦环保科技有限公司报备的现场安全管理员。未到施工现场管理，未能履行安全生产管理职责行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”之规定，对此事故的发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”之规定，建议剑川县应急管理局依法对其处以罚款；针对其与安全生产有关的资格（其本人持有建筑施工企业土建类专职安全生产管理人员安全生产知识考核合格证书，证书编号：苏建安C2[2019]0102××），由剑川县住房和城乡建设局函告发证机关依法处理。
3.殷×，江苏伊恩赛浦环保科技有限公司现场管理人员。对施工现场管理不到位，未能及时发现并制止、纠正员工的违章指挥和违规作业行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”之规定，对此事故的发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”之规定，建议剑川县应急管理局依法对其处以罚款；针对其与安全生产有关的资格（其本人持有焊接与热切割作业证书，证书编号：T5134251990071×××），由剑川县应急管理局函告发证机关依法处理。
4.杨×建，大理禹光工程监理咨询有限公司现场监理员，监理现场负责人，主要负责现场管理质量、安全、审核施工方资料等工作，经询问，其对县城污水处理厂建设项目基本每天都去查看，5月12日就已经就污泥料仓的危险性给施工方作了提醒，但其在查看过程中没有发现江苏伊恩赛浦环保科技有限公司报备的安全员未到现场的情况，岗位安全责任落实不到位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，建议所在企业按照有关规章制度进行处理。
（三）事故有关责任单位处理建议
⒈江苏伊恩赛浦环保科技有限公司。主体责任落实不到位，未能有效履行安全生产责任制中的安全生产管理职责。未安排报备的安全员到现场履职。未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款，第四十四条第一款、第二款的规定，对本次事故的发生负有主要责任。建议由剑川县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其处50万元的罚款。
⒉大理禹光工程监理咨询有限公司。作为项目监理单位，该公司成立了监理项目部，所有监理人员均持证上岗；定期组织召开项目安全生产检查专项会议，督促施工单位完成安全隐患整改；编制了《监理规划》、《安全监理方案》、《安全监理实施细则》，并明确各个监理人员的分工；项目实施后正常开展监理活动，形成监理日志、监理检查记录、监理例会等记录完整。牵头组织每月1次安全文明施工大检查，2023年2月27日、3月30日、4月30日组织了3次。2023年5月27日，下达了《工程暂停令》。
经查，针对此次事故，大理禹光工程监理咨询有限公司作为监理单位，未能有效督促施工单位江苏伊恩赛浦环保科技有限公司安全负责人到场履行相关职责，及时消除安全生产隐患。建议责成大理禹光工程监理咨询有限公司向剑川县安全生产委员会作出书面检查。
⒊大理剑川水环境科技有限公司。公司建立健全了全员安全生产责任制、制定了安全生产规章制度和操作规程、安全生产管理体系、应急预案等；成立了安全管理机构，明确了安全管理职责；涉事项目采用公开招标方式选定施工单位和监理单位，中标的单位均具备相应的资质；工程开工后，定期组织施工单位、监理单位召开项目部会议；定期组织开展各项目安全检查。安全生产文明施工检查工作正常开展，2023年就已经组织了2次安全生产检查，开展了3次例行安全检查。
事故发生后，该公司第一时间安排5人2车参与事故救援。于事故当日下午紧急召开事故处置会议，全程参与事故处置工作。经查，大理剑川水环境科技有限公司作为建设单位，对项目施工单位、监理单位的监督不到位，未发现江苏伊恩赛浦环保科技有限公司现场安全管理人员未到现场履行职责的情况。建议责成企业对相关责任人员，按照企业规章制度严肃处理，处理情况报剑川县安全生产委员会办公室。
⒋剑川县城市污水处理有限责任公司。作为县城污水处理厂运营维护单位，2023年4月份开始受托运营后，该公司按照县城污水处理厂运营维护和移交方案，建立健全了企业安全生产责任制，成立了安全管理机构，明确了公司内部安全管理职责；制定了安全教育管理制度、安全检查制度、各工种安全操作规程（比如：污水处理工、机修工、污泥处理工）、各班组安全制度、巡回检查制度等22个制度，正在修订2023年度应急预案，该公司值班交接记录、每周安全检查记录、现场机械设备巡查记录完整。
事故发生后，当时在班人员积极参与事故现场救援工作。经查，针对此次事故，剑川县城市污水处理有限责任公司作为运营和事发地单位，未能对有存在的安全隐患、风险部位进行有效辨别和标识，安全风险提醒提示不到位。建议责成剑川县城市污水处理有限责任公司向剑川县安全生产委员会作出书面检查。
