济南市莱芜区“6•23”山东省万兴食品有限公司污水处理站一般中毒和窒息事故调查报告
近日，山东省济南市莱芜区公布了“6•23”山东省万兴食品有限公司污水处理站一般中毒和窒息事故调查报告！
2022年6月23日18时许，莱芜区山东省万兴食品有限公司污水处理站发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失443余万元。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）山东省万兴食品有限公司基本情况
山东省万兴食品有限公司所属涉事污水处理站位于厂区西南侧。2012年，山东金来建设集团有限公司完成土建工程施工，济南微华源环保科技有限公司完成设备安装和调试。主要处理生产车间产生的污水，呈东西方向布置，污水处理站东西长约118米，南北宽约52米。污水处理站有调节池、2个气浮池、2个污泥脱水池、1个污泥脱水机房、1个鼓风机房、3个水解酸化池、3个好氧池、中间水池清水池、过滤间、二沉池。事发前有员工6人：分别为站长朱**，副站长赵*，操作工张**、赵**、司**、张*。
（二）污水处理工艺及事故设施基本情况
1、污水处理工艺
腌渍水和大蒜水混合水经过格栅渠后进入调节池，后通过污水泵抽至气浮池（2个），然后通过水解酸化池（3个）、好氧池（3个）进行处理，处理后进入中间水池，再经过滤间分离出清水和污泥，清水排进市政污水管网进行再处理。在进气浮池前管道内加片碱调节污水PH值，加聚铝和酰胺阴离子促进污水中悬浮物絮凝。大蒜水主要是含有大蒜素等有机物，腌渍水含植物淀粉，姜皮等物质，气浮池盐分含量在7000毫克/升左右，PH值在6.0左右。
2、事故设施情况
气浮池布置在污水处理站的西北侧（见图1），东西长14.5米，南北宽11.35米，深3米，设计的平台高出地面5.5米。气浮池现有2个，该企业对气浮池自北向南依次编号为1号、2号，气浮池内靠近西侧设置隔墙（隔墙高度1.7米），隔墙西部为曝气区域。事故发生在2号气浮池西侧曝气区内靠南部（见图2），事故发生后，经现场观测，隔墙西侧曝气区露出曝气管和曝气头，曝气头下部的污水深63厘米。2020年9月，该企业对气浮池顶部和四个侧面加设钢模结构膜材，施工单位是山东世膜结构工程有限公司，膜材面积合计297.62平方米（东侧面积59.38平方米，西侧面积62.41平方米，南北侧面积38.66平方米，顶棚面积137.16平方米），两个进出口门面积4.32平方米，两个窗面积1.28平方米；膜材采用“浙江星益达1300克/平方米”膜材，钢材采用国标Q235，底漆采用专用污水池防锈漆，面漆采用氟碳漆。
经过对2号气浮池底部空间气体成分取样检测，检测结果显示有毒有害气体主要成分是硫化氢、一氧化碳、氨等混合气体。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2022年6月20日，山东省万兴食品有限公司在日常巡检中发现污水处理效果不好，副站长赵*安排操作工司**、张*于6月22日13时左右去气浮池抽水，至19时关泵停止抽水。6月23日7时，司**、张*再次抽水10分钟左右，发现2号气浮池有2组曝气头脱落，不能正常工作。当天下午17时50分，赵*电话安排张**去检修2号气浮池曝气头，张**喊上赵**于17时52分左右到达现场，张**进入2号气浮池底部实施检修曝气头作业，赵**站在气浮池上面负责看护，张**在气浮池底部弯腰进行作业时倒在气浮池污水中，赵**施救无效后离开气浮池进行呼救，先遇到赵*，说明情况后，继续跑到污水处理站办公室呼救。赵*立即赶到气浮池，在无任何防护措施的情况下下到气浮池底部进行施救。赵**及副厂长朱*、宋**、站长朱**等救援人员赶到后发现赵*、张**趴在气浮池底部。
（二）事故应急处置和报告情况
18时左右，宋**拨打120，朱*将情况电话汇报给公司负责人柳**，并联系杨庄镇卫生院。柳**接到电话后，立即电话汇报给杨庄镇政府。现场救援人员在通风确认安全后，职工韩**腰上栓上绳子，穿戴正压式呼吸器，下到气浮池中的台子上分别将赵*、张**抢救到气浮池上面。此时，杨庄镇卫生院人员已赶到，便在气浮池上面给两人进行心肺复苏。18时38分左右，120急救车到达事故现场，将两名伤者送到济南市莱芜人民医院（新城院区）进行救治。22时45分，赵*、张**经医院抢救无效宣布死亡。
三、事故发生原因和性质
（一）直接原因
张**在未进行通风检测、无任何防护措施的情况下进入气浮池（有限空间）内进行检维修作业，吸入硫化氢等有毒有害气体中毒致死，是事故发生的直接原因。赵*在无任何防护措施的情况下盲目施救，吸入硫化氢等有毒有害气体中毒致死，导致事故扩大。
（二）间接原因
1.山东省万兴食品有限公司安全生产主体责任落实不到位。作业现场安全管理混乱，作业人员安全防护意识差，没有佩戴安全防护用品，作业现场没有配备专职安全管理人员进行作业防护。
2.山东省万兴食品有限公司安全教育培训不到位。对员工的安全生产教育和培训不到位，特别是对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员的专项安全培训不到位，涉事人员安全意识淡薄，缺乏有限空间作业安全防控基本知识和应急处置能力。
3.山东省万兴食品有限公司有限空间作业审批流于形式。本次有限空间作业未履行作业票审批手续，未进行安全技术交底和风险分析，未严格执行有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的要求，作业人员和施救人未穿戴防护用品，作业现场未配备应急救援设备设施。
4.山东省万兴食品有限公司应急处置能力不足。未针对有限空间作业制定切实有效的应急处置方案，现场应急救援器材配备不到位。险情发生后，现场缺乏科学有效的指挥和处置，盲目施救，造成事故扩大。
5.有关行业主管部门、监管部门及属地政府存在工作不严不细的问题，今年以来未对该企业污水池清理作业等重点、关键环节进行有效的监督检查。
（三）事故性质
经调查认定，莱芜区“6·23”山东省万兴食品有限公司污水处理站一般中毒和窒息事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故责任人和责任单位的处理建议
(一）免于追责的人员
1.赵*，男，山东省万兴食品有限公司污水处理站副站长，本次污水处理站2号气浮池曝气头检修作业的具体实施者。执行有限空间作业相关制度要求不到位，没有履行有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的要求，没有履行有限空间作业审批，没有教育督促作业人员佩戴劳动防护用品，事故发生后盲目施救，导致事故扩大，对事故的发生负有主要管理责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。
2.张**，男，山东省万兴食品有限公司污水处理站操作工，未佩戴劳动防护用品进入气浮池（有限空间）内检修曝气头，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究其责任。
（二）建议移交司法机关的责任人员
朱**，男，山东省万兴食品有限公司污水处理站站长，污水处理站安全管理第一责任人，本次污水处理站2号气浮池曝气头检修作业的负责人、组织者。没有对有限空间作业履行教育、培训职责，没有对本次作业进行危险源辨识和评估，没有落实本单位重大危险源的安全管理措施，没有检查并及时排查生产安全事故隐患，没有及时发现并制止和纠正违章作业、违反操作规程的行为，没有督促检查现场人员履行“先通风、再检测、后作业”的作业要求。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（三）、（五）、（六）项之规定，对事故的发生负有直接管理责任，涉嫌构成犯罪，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十二条第四款之规定，建议司法机关立案侦查。
（三）对企业有关人员的处理建议
1.柳**，男，山东省万兴食品有限公司法定代表人，本单位安全生产第一责任人。未有效监督实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未有效开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作，对本次职工违章进行有限空间作业失察，对事故发生负有主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（五）项之规定，建议由莱芜区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，处上一年年收入百分之四十的罚款（16.51万元）。
2.吕**，男，山东省万兴食品有限公司副总经理，本单位安全生产工作的分管负责人。组织本单位安全教育培训和应急演练工作不到位，未对本次有限空间作业进行危险源辨识和评估，检查本单位安全生产状况及时消除隐患不到位，对事故发生负有重要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（三）、（五）项之规定，建议由莱芜区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入百分之三十的罚款（9.05万元）。对其违法违规行为建议由区纪委监委立案审查，拟给予其党内严重警告处分。
3.朱*，女，山东省万兴食品有限公司行政副厂长，分管污水处理站工作。对职工有限空间作业的教育培训不到位，没有组织开展危险源辨识和评估，对本次职工违章进行有限空间作业失察，对事故发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（三）、（六）项之规定，建议由莱芜区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入百分之三十的罚款（2.41万元）。
4.吴*，男，山东省万兴食品有限公司安全员，未履行安全生产管理职责，未有效组织本单位安全生产教育和培训，没有组织开展危险源辨识和评估，对本次职工违章进行有限空间作业失察，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（三）、（六）项之规定，建议由莱芜区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，处上一年年收入百分之三十的罚款（1.46万元）。
（四）建议给予问责、政务处理人员和单位
1.李**，男，中共党员，杨庄镇党委委员、副镇长，分管杨庄镇安全生产监督管理工作。对工作安排部署不到位，督促企业落实安全生产主体责任不力，对事故发生负有主要领导责任，建议对其立案调查，给予政务警告处分。
2.李**，男，中共党员，杨庄镇党委书记。对安全生产工作抓得不严，落实安全生产监督检查工作不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议对其诫勉谈话。
3.许*，男，中共党员，区应急管理局安全生产基础科负责人。今年以来对山东省万兴食品有限公司开展安全生产监督检查不到位不深入，履职缺失，对事故发生负有管理责任，建议对其通报批评并责令其作出深刻书面检查。
4.潘**，男，中共党员，区应急管理局正科级干部，分管工贸行业安全生产监督管理。对山东省万兴食品有限公司的安全生产监督管理履职不到位，对有限空间作业监督检查不力，对事故发生负有领导责任，建议责令其作出深刻书面检查。
5.赵**，男，中共党员，区应急管理局党委书记、局长，对山东省万兴食品有限公司的安全生产监督管理履职不力，对事故发生负有重要领导责任，建议责令其在全区安全生产警示教育大会上公开检讨。
6.刁**，男，中共党员，区农业农村产业办公室负责人。对山东省万兴食品有限公司的日常监督检查不全面，对事故发生负有管理责任，建议对其通报批评。
7.闫**，男，中共党员，区农业农村局副局长，分管农业产业化工作。对山东省万兴食品有限公司安全生产督促要求不力，对事故发生负有领导责任，建议责令其做出深刻书面检查。
8.对区农业农村局在全区范围内进行通报批评，责成区农业农村局向莱芜区委、区政府作出深刻检查。
9.对区应急管理局在全区范围内进行通报批评，责成区应急管理局向莱芜区委、区政府作出深刻检查。
10.对杨庄镇党委、政府在全区范围内进行通报批评，责成杨庄镇党委、政府向莱芜区委、区政府作出深刻检查。
（五）建议对责任单位的处理建议
山东省万兴食品有限公司。落实安全生产主体责任不到位，未有效开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作，未教育督促本单位职工严格执行安全生产规章制度和操作规程，没有组织开展危险源辨识和评估，对本次有限空间作业组织不严密、不仔细，对职工违章进行有限空间作业失察，导致本次事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一、二款，第四十四条第一款之规定，建议由莱芜区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，对其处以90万元的罚款。
五、事故防范和整改措施建议
（一）要全面深刻反思事故教训。全区各级各部门要深刻反思和吸取本次中毒和窒息事故教训，深刻剖析事故原因，举一反三，坚决落实“三管三必须”和“一岗双责”要求，对全区各行业企业，重点生产区域、生产环节进行全面的隐患排查，强化执法力度，落实监管责任，督促企业全面落实安全生产主体责任，坚决杜绝类似事故再次发生，确保安全生产形势稳定好转。
（二）建立完善的有限空间作业规章制度和规程。企业负责人应组织专人建立健全并落实有限空间作业安全责任制度，有限空间作业审批制度，有限空间作业现场安全管理制度，有限空间作业分管负责人、作业现场负责人、安全管理人员、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度，有限空间作业应急管理制度，以及有限空间作业安全操作规程。
（三）对有限空间作业相关人员进行专题教育培训。企业认真开展应急管理部《有限空间作业安全指导手册》和4个专题系列折页（应急厅函〔2020〕299号）专题教育培训，企业主要负责人、安全总监及安全管理人员、有限空间作业人员三类重点人员要做到必学必训、应知应会，具备相应的安全意识、安全素质和安全技能、自救互救和应急处置能力。
（四）重新组织对有限空间进行辨识。企业应组织人员对本企业的有限空间进行再辨识，确定有限空间的名称、数量、位置以及危险有害因素等基本情况，建立有限空间管理台账，载明有限空间主要危险有害因素、可能事故后果、防护要求、作业主体、审批负责人、现场负责人；配备安全帽、全身式安全带、三脚架、安全绳，以及与作业环境危险有害因素相适应的检测报警仪器、正压式呼吸器等劳动防护用品并能够正常使用。
（五）进一步规范有限空间现场作业管理。企业应严格履行有限空间作业票审批手续，进行安全技术交底或风险分析，执行有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的要求，作业人员按要求穿戴防护用品，作业现场配备齐全有效的应急救援设备设施。
（六）编制完善的有限空间作业事故应急预案。企业要根据《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》（GB/T29639-2020）的要求，编制完整的应急预案，编制完整、科学、合理、有效、可行的有限空间作业安全事故专项应急预案或现场处置方案，并根据相关要求进行培训和演练，提高员工的应急处置能力。
济南市莱芜区“6·23”山东省万兴食品有限公司
污水处站一般中毒和窒息事故调查组
2022年7月6日
